Реформа здравоохранения: что происходит и что будет

В чем проблема

Неделю назад стало известно о планах мэрии по закрытию трех десятков городских медучреждений — и споры вокруг реформы московского здравоохранения вспыхнули с новой силой. Многие называют сокращение больничного фонда Москвы акцией по уничтожению всего, что с таким трудом было создано за эти годы. Противники реформы ругают план оптимизации за отсутствие логики, а главную проблему системы здравоохранения видят в отсутствии самой системы. Другие считают, что закрытие больниц — мера вынужденная. Без реформы мы задохнемся: на здравоохранение Москве не хватит денег. 

Почему ушел бывший глава Департамента здравоохранения

Когда 8 октября Георгий Голухов неожиданно подал прошение об отставке по собственному желанию, его решение объяснили наличием вида на жительство в Швейцарии. Это звучало правдоподобно: вот и Фонд борьбы с коррупцией опубликовал информацию о двух квартирах в Швейцарии, где давно живет семья руководителя департамента. Как уточнял Алексей Навальный: «Цены на апартаменты в этом доме от 2,2 до 3,4 млн швейцарских франков, то есть от 88,4 до 135,7 млн рублей за штуку. Напоминаем, у четы Голуховых их две, а максимум совместных доходов — 67 млн рублей. То есть даже на самую дешевую квартиру в этом доме не хватает».

Тем не менее запрет иметь вид на жительство в иностранном государстве распространяется только на членов российского правительства, поэтому маловероятно, что это помешало чиновнику и дальше возглавлять департамент. Голухов объяснил отставку просто — в нынешних условиях он счел правильным оставить пост. Этот комментарий вспомнили спустя неделю, когда 15 октября в сеть попал план-график, подразумевающий закрытие 28 медицинских учреждений. «Думаю, причина отставки Голухова— нежелание быть связанным с грядущими изменениями в московском здравоохранении. Закрытие роддомов, отделений, больниц», — считает бывший сотрудник ГКБ №31, в которой Георгий Голухов долгое время был главврачом. По мнению врача, пожелавшего остаться неназванным, Голухов никогда и не рвался на должность главы департамента.

Кто пришел на его место

Московское здравоохранение возглавил Алексей Хрипун. Раньше он занимал должность заместителя главы департамента. При этом Голухов заявил, что остается в команде мэра и будет помогать советами, и добавил, что новый руководитель продолжит начатое реформирование в столичном здравоохранении. 

В чем суть реформы

Как объясняют чиновники во главе с Ольгой Голодец, речь не о сокращениях-увольнениях, а об «оптимизации». Предлагается концептуально разделить все больничные места на койки интенсивного лечения в многопрофильных стационарах, работающих в системе ОМС, и койки социального лечения, которые можно будет финансировать напрямую из бюджета. В крупных клиниках города будут лечить больных с острыми заболеваниями. Там планируется сосредоточить все материальные, технические и лучшие человеческие ресурсы. Больницы, которые не приспособлены под оказание высокотехнологичной помощи, будут переориентированы на социальные койки, туда будут направлять пациентов с хроническими заболеваниями. «Для них не потребуется колоссально дорогостоящего оборудования», — хозяйственно рассуждает заместитель мэра Москвы по вопросам социального развития Леонид Печатников. 

По расчетам мэрии, в Москве должно остаться 35 многопрофильных больниц, в каждой по 1000 коек. Данных о количестве социальных коек пока нет. Основной упор медицинской помощи планируется перенести со стационаров в поликлиники. Соответственно, врачи поликлиник должны будут меньше времени тратить на прием каждого пациента, чтобы успеть принять всех воспользовавшихся модной услугой электронной записи с целью получить консультацию и электронный рецепт (их повсеместно обещают ввести в 2015 году). 

«Койки или технологии. Выбор, мягко сказать, странный. Но его мы пытаемся сегодня сделать, — утверждает директор Центра социальной экономики Давид Мелик-Гусейнов. — Куда следует направить деньги? Размазать тонким слоем по всем койкам, направив финансы даже туда, где нет компетенций и полноценных технологий? Тогда вроде и доступность койки лучше, но эффект от нее меньше. Или направить деньги туда, где есть знания и возможности полноценно лечить? Тогда доступность будет значительно снижена». 

Президент Общества специалистов доказательной медицины, профессор кафедры управления и экономики здравоохранения Высшей школы экономики Василий Власов считает, что на месте бесплатной медицины постепенно вырастает платная: «Нас ждут большие урезания социальных программ на медицину. Уже сейчас мы наблюдаем сокращения больничных коек, врачей. Это все меры государственной экономии». 

Правда ли больницы закрывают навсегда

Действительно, система такая: две-три больницы объединяют в одну организацию, назначают единого руководителя. Изменения, например, коснулись Филиала №1 ГКБ №24 (бывшая ГКБ №11). Ее врачи одними из первых подняли тревогу. После объединения коллективы больниц возглавил главный врач ГКБ №24 Григорий Родоман. Руководителя ГКБ №11 Алексея Бойко сместили с занимаемой должности. По словам сотрудников Филиала №1, новый главврач приезжал в больницу 3 или 4 раза со дня своего назначения, фактически устранился от общения с коллективом. Нет собраний заведующих, все встречи с врачами проводят заместители. Начались увольнения, сокращения зарплат, врачей вынуждают уйти по собственному желанию. Мы видели нечто подобное при недавней реформе и модернизации московских музеев и театров — но, при всем уважении к искусствоведам и театралам, кризис «менеджмент против коллектива» этих учреждений не влиял на жизни людей.

Следующий этап реформы здравоохранения может обернуться закрытием 28 медицинских учреждений, в том числе 15 больниц. РБК сделал подробную инфографику, объясняющую, что и когда будет происходить. Из ближайшего: к 1 декабря должны закрыться Филиал ГКБ №4 и Филиал №2 ГКБ №31, сотрудников уже полностью сократили. Некоторые сотрудники этих учреждений полагают, что на месте их прежней работы могут появиться гостиницы или офисы — вряд ли город в состоянии держать эти здания на балансе без дела.

Но должно же быть в этом что-то хорошее? Новый глава Депздрава Алексей Хрипун рассказывает: «За три года уволили одну тысячу сотрудников административного аппарата и эти средства перевели на зарплату практикующих врачей».

Правда ли уволенным врачам придется работать санитарками

По замыслу авторов реформы, врачей, которым не останется места в стационарах, ждут в поликлиниках. Но не все согласны туда идти. Есть мнение, что работать в поликлиниках менее престижно, здесь нет острых случаев, не ведется научная работа. «В поликлиниках не хватает 5300 участковых врачей, 7515 педиатров. Участковые врачи в Москве хорошо зарабатывают, хотя это трудные деньги», — говорит Леонид Печатников. Впрочем, поликлиники тоже якобы обещают модернизировать — и речь не только об электронной записи. Сотрудники поликлиник, с которыми общался «Город», замечают и положительные изменения: учреждения оснащают оборудованием, открывают дневные стационары. По словам одного из врачей поликлиники, бумажной работы у него не больше, чем в стационаре, и зарплаты сравнимые. Но особенно удивительно, что и о хороших, и о плохих вещах растерянные московские медработники боятся говорить неанонимно.

Насколько современны представления об эффективном лечении у московских врачей

Один из самых сложных вопросов московского здравоохранения — кадры. Заместитель мэра Леонид Печатников предупреждает: «Бездельникам нет места в системе. Как и тем, кто не хочет учиться». Два года назад, когда он еще был главой департамента, появилась информация о создании в Москве университета повышения квалификации. Но пока в системе обучения врачей мало что изменилось. В основном медицинские работники вынуждены заниматься своим образованием самостоятельно. Кардиолог Антон Родионов считает, что нужно сокращать старую гвардию (критерий при этом не возраст, а способность учиться), закрывать терапевтические, неврологические, физиотерапевтические койки, отделения, где не признают принципы доказательной медицины. C развитием медицинской науки стало понятно, что основной источник достоверных данных — крупные международные исследования, и их использование — это лучший способ доказать эффективность и бесполезность того или иного метода лечения. Доказательной медициной называют подход к диагностике и лечению, профилактике заболеваний, который подразумевает использование только тех методов, которые были признаны эффективными и безопасными по результатам исследований. На основе научных данных формируются постоянно обновляемые рекомендации для врачей, где приводятся предпочтительные схемы диагностики и терапии. При этом личное мнение врача из процесса выбора лечения не исключается. 

Что действительно нуждается в реформе

Это прозвучит странно, но многие пациенты московских больниц лежат в них просто так. По данным Департамента здравоохранения, в Москве больному с инфарктом миокарда придется провести в больнице почти 15 дней, тогда как в Берлине всего девять. У нас при гипертонической болезни пациент останется в стационаре на 11 дней, в Берлине около пяти. Отчасти это связано с тем, что московским врачам приходится соблюдать стандарты лечения. И если раньше после определенных манипуляций можно было через три дня отпустить человека домой, то теперь нужно держать его в больнице две недели. Иначе оштрафует страховая компания. При этом врач вынужден держать в больнице фактически здорового человека. Кроме того, что это скучно и бессмысленно, есть риск заразиться какой-то новой внутрибольничной инфекцией, да и период восстановления дома займет меньше времени.

Что происходит в системе скорой помощи

Реформа системы скорой помощи в Москве уже прошла в 2011 году. Главный итог: экстренная и неотложная — это разные виды помощи. Неотложка приезжает на вызовы при обостренных хронических состояниях, при высокой температуре, слабости. Госпитализацией пациентов неотложка не занимается, имеет право приехать в течение двух часов и должна оказать помощь на дому или отправить пациента в поликлинику. Машины экстренной помощи мчатся по вызову немедленно: при потере сознания, нарушении дыхания, внезапной острой боли, ожогах и ранениях. Решение о том, какую бригаду направлять, принимает диспетчер станции скорой и неотложной помощи. 

Реформа мазка

В Москве планируется открыть девять крупных лабораторий, куда будут поступать анализы из всех городских медицинских учреждений. При этом, например, сдать кровь на анализ можно будет в любой поликлинике, но вот сами исследования будут проводиться стандартизованно на одной из «фабрик». Это действительно логичная практика, распространенная на Западе. Экономически эффективной может быть лишь большая лаборатория, которая работает 24 часа в сутки: дорогостоящее сложное оборудование не должно простаивать. Другое дело, будут ли поликлиники справляться с логистикой по доставке образцов и заключений туда и обратно.

Этот материал — начало постоянной серии разговоров о городской медицине.